Suspicion de méningite / méningo-encéphalite aiguë de l'adulte

Ponction lombaire et troubles de l'hémostase chez un patient suspect de méningite bactérienne

La ponction lombaire est urgente chez un malade suspect de méningite bactérienne. Elle ne doit pas être retardée inutilement. Les troubles de l'hémostase ne contre-indiquent pas la biopsie cutanée d'un élément purpurique. Les contre-indications à la réalisation de la PL peuvent être liées à un risque de saignement ou à un risque clinique (état de choc, risque neurologique).

1/ La ponction lombaire peut être réalisée sans contrôle préalable de l'hémostase, SAUF :

- en présence d'un purpura, ou d'un saignement actif
- si le patient reçoit une anticoagulation à dose efficace (hypocoagulante) (HNF, HBPM, AVK, fondaparinux-Arixtra®, danaparoïde-Orgaran®, nouveaux anticoagulants oraux...)
- si le patient est traité par un antiagrégant plaquettaire autre que l'aspirine à dose antiagrégante.
- si le patient a un trouble de l'hémostase connu (acquis ou congénital, hémophilie, syndrôme myélodysplasique ou myéloprolifératif, déficit en facteurs de la coagulation, maladie de Willebrand, thrombophilie).
  NB : La ponction lombaire peut être réalisée sans contrôle préalable de l'hémostase si le patient reçoit une anti-coagulation à dose "préventive", ou de l'aspirine à visée antiagrégante.
L'attente des résultats du bilan ou d'une correction de l'hémostase ne doit pas retarder l'injection d'antibiotiques.

2/ Lorsque des tests d'hémostase sont disponibles avant la réalisation de la PL, celle-ci est peut-être réalisée si :

- TP > 50% ou pour un patient sous AVK INR < 1,8
et plaquettes > 50 000/mm³ (>50 G/L)
et si TCA < 1,5
Si au moins un de ces 3 critères n'est pas rempli, évaluez si le trouble de l'hémostase peut être corrigé sans risque thrombotique. La PL sera alors réalisée 30 minutes après l'administration de la correction :
- allongement du TP par déficit en facteurs vitamine K dépendants : PPSB (Gestion surdosage en AVK), document GEDI 6683
- allongement du TP par déficit en Facteur V : Plasma Frais Congelé
- thrombopénie : transfusion plaquettaire
- allongement du TCA lié à un traitement par HNF : Sulfate de Protamine
Les HBPM, et les nouveaux anticoagulants oraux ne peuvent pas être antagonisés.
Les malades atteints de maladie hémorragique constitutionnelle doivent faire l'objet d'une concertation 24H/24 avec l'hémostase.

Dans les situations où il existe un trouble de l'hémostase qui ne contre-indique pas la PL, il est préférable de confier le geste à un opérateur expérimenté.